Arztpraxis schuld: Versicherter darf nicht bestraft werden

Arztpraxis schuld: Versicherter darf nicht bestraft werden

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Der dritte Senat des Bundessozialgerichts (BSG) entschied am 26.3.2020: Wenn der behandelnde Arzt kurzfristig Untersuchungstermine verschiebt und dadurch die weitere Arbeitsunfähigkeit verspätet festgestellt wird, darf das nicht zulasten der Versicherten gehen.

In diesen Fällen muss das Krankengeld ohne Unterbrechung weitergezahlt werden (Az. B 3 KR 9/19 R und B 3 KR 10/19 R). Diese beiden Urteile sind nicht allein für künftige Krankengeldfälle wichtig, sondern gelten auch für frühere.

Die Urteile wurden gegen die BKK Mobil Oil und gegen die Techniker Krankenkasse erstritten. Gegebenenfalls können nun auch für andere Versicherten nachteilige Entscheidungen dieser und weiterer Krankenkassen per Überprüfungsantrag nach § 44 Abs. 1 SGB X nochmals aufgerollt werden. 

Nach der bis Mitte Juli 2015 geltenden Rechtslage mussten Versicherte am Tag des Auslaufens ihrer Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung (AU) ihren Arzt aufsuchen, um eine neue Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung zu erhalten.

Inzwischen reicht es, den Arzt am Tag nach Auslaufen der Bescheinigung aufzusuchen.

Kein Krankengeld wegen überfüllter Arztpraxis?

Offen war bislang, wie zu verfahren ist, wenn Versicherte pünktlich am für sie geltenden Schlusstag keine Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung erhalten haben, weil an diesem Tag kein Termin verfügbar war oder die Praxis von sich aus den Versicherten gebeten hatte, erst am nächsten Werktag in die Praxis zur Kontrolle der weiteren Arbeitsunfähigkeit zu kommen.

So lagen die Dinge in den beiden vom BSG entschiedenen Fällen: Im ersten Verfahren (B 3 KR 9/19 R) war ein Termin in der Praxis des Arztes für den 5.1.2015 – Ende der bisher bescheinigten Arbeitsunfähigkeit – vereinbart worden.

Eine Mitarbeiterin des Arztes hatte den Kläger indessen telefonisch gebeten, aus organisatorischen Gründen erst einen Tag später in die Praxis zu kommen. An diesem Tag wurde fortdauernde Arbeitsunfähigkeit zunächst bis zum 24.1.2015 bescheinigt. Wegen der eintägigen Lücke bei der Krankschreibung lehnte die Krankenkasse aber die Weiterzahlung von Krankengeld ab.

Mittlerweile wäre die Folge weniger gravierend: Das Krankengeld würde lediglich für die nicht bescheinigten Tage ruhen. 

Feiertag plus Brückentag plus Wochenende: fatale Versicherungslücke

Im zweiten Verfahren (B 3 KR 10/19 R) war dem Versicherten wegen einer Hüftoperation Arbeitsunfähigkeit bis zum 2.10.2013 bescheinigt worden. An diesem Tag war der Versicherte auch in der Praxis. Der Arzt bat ihn jedoch, sich am 7. Oktober erneut vorzustellen, weil am 3. Oktober Feiertag war, die Praxis am 4. Oktober, einem Brückentag, geschlossen hatte und sich daran das Wochenende anschloss. 

Die Verschiebung der Untersuchung und Ausstellung einer neuen Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung hielt der Arzt für unwichtig, weil an der Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit im Hinblick auf die Folgen der Operation nicht zu zweifeln sei.

Die Krankenkasse lehnte die Weitergewährung von Krankengeld ab, weil die Arbeitsunfähigkeit nicht spätestens am 2.10.2013 bescheinigt worden sei.

Sozialgerichte urteilen nicht immer sozial

In beiden Fällen hatten die Versicherten mit ihren auf die Weiterzahlung von Krankengeld gerichteten Klagen bei den beiden unteren Instanzen der Sozialgerichtsbarkeit keinen Erfolg.

Die Folgen waren hart, weil die Betroffenen durch die Lücke bei der Krankmeldung nach der damals geltenden Rechtslage aus dem Bezug von Krankengeld ausgesteuert wurden, also kein Krankengeld mehr bekamen.

Revision der Versicherten hatte Erfolg

Die Bundessozialrichter sehen die Rechtslage anders. Versicherte müssen danach alles in ihrer Macht Stehende tun, um rechtzeitig eine Arbeitsunfähigkeits-Folgebescheinigung zu erhalten.

Wenn Vertragsärzte oder deren Praxismitarbeiterinnen von sich aus Untersuchungstermine verschieben oder so legen, dass die Nahtlosigkeit der Bescheinigungen nicht gewahrt werden kann, müssen die Versicherten krankengeldrechtlich so behandelt werden, als ob die für die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit notwendige Untersuchung noch rechtzeitig stattgefunden hätte. 

Das Urteil enthält zudem den Hinweis, dass es nicht sinnvoll sei, von Versicherten in solchen Fällen das Aufsuchen einer anderen Arztpraxis zu verlangen. Das hätte ein unerwünschtes Arzt-Hopping zur Folge gehabt, nur um eine formale Frist zu wahren.

Flexiblere Handhabung

Versicherte haben aufgrund der flexibleren Rechtsprechung des BSG nun die Möglichkeit, der Krankengeld-Falle infolge der bis Juli 2015 geltenden Rechtslage zu entgehen. Insbesondere in Fällen, in denen an dem durchgehenden Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit kein Zweifel besteht und der Versicherte sich rechtzeitig um eine Folgebescheinigung bemüht hat, bestehen nun gute Chancen, dass die Krankenkassen jetzt nachträglich Krankengeld gewähren – jedenfalls dann, wenn sie davon ausgehen, dass es sich bei den BSG-Entscheidungen um eine gefestigte Rechtsprechung handelt.

Schon zulasten der Versicherten abgeschlossene Verfahren können unter den Voraussetzungen des § 44 Abs. 1 SGB X mit Aussicht auf Erfolg wieder aufgenommen werden. Mit einem Antrag nach § 44 SGB X besteht die Möglichkeit, einen nicht in Einklang mit dem Recht stehenden Verwaltungsakt überprüfen zu lassen. Der Antrag wird bei dem Träger gestellt, der den Verwaltungsakt erlassen hat.

Das gilt auch dann, wenn dieser bereits bestandskräftig geworden ist. Folgt die Krankenkasse diesem Antrag nicht, so kann die Ablehnung mit guter Aussicht auf Erfolg unter Berufung auf die aktuellen BSG-Urteile per Widerspruch und Klage angefochten werden.

Entscheidung betrifft auch neuere Arbeitsunfähigkeitsfälle

Mittlerweile hat der Gesetzgeber die Folgen einer Unterbrechung der Krankschreibung bei längerer Krankheit begrenzt. Seit dem 7.5.2019 sind durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) moderatere Regelungen für die Folgen einer verspäteten Arbeitsunfähigkeits-Meldung eingeführt worden.

Nach wie vor muss am Tag nach dem Auslaufen der letzten Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung eine Folgebescheinigung ausgestellt werden bzw. bei Auslaufen am Freitag am darauffolgenden Montag. 

Inzwischen ruht aber der Krankengeld-Anspruch in der Regel bei längerer Erkrankung bloß für die Lückentage, also für die Tage, für die keine Arbeitsunfähigkeit attestiert war.

Für den Fall einer spätestens innerhalb eines Monats (§ 46 Satz 3 SGB V) nachgeholten ärztlichen Feststellung der weiterhin bestehenden Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit lebt der Krankengeldanspruch – und damit auch die an den Krankengeld-Bezug gebundene Pflichtversicherung – ab dem Tag der bescheinigten Arbeitsunfähigkeit wieder auf.

Für die bis zu diesem Tag bestehende Krankschreibungs-Lücke besteht allerdings nach wie vor kein Krankengeld-Anspruch.  

Ist die Lücke der Krankschreibung allerdings von der Arztpraxis verschuldet, so können Versicherte – wenn die Krankenkasse nicht ohnehin schon so entscheidet – per Widerspruch und Klage eine nahtlose Zahlung von Krankengeld erstreiten.

(MS)

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