Demenz-Patienten haben Anspruch auf Reha
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Für eine 78-jährige Frau mit leichter bis mittelschwerer Demenz hatten die behandelnden Neurologen eine stationäre Reha-Maßnahme vorgeschlagen. Deren Finanzierung wurde von der Krankenkasse der Betroffenen abgelehnt. Zu Unrecht, wie das LSG Stuttgart am 17.7.2018 entschied.
Der Betroffenen werden nun 5.600,– € Maßnahmekosten erstattet, die sie zunächst als Selbstzahlerin vorgestreckt hatte (Az. L 11 KR 1154/18). Nach § 11 Abs. 2 SGB V haben gesetzlich Krankenversicherte Anspruch auf eine medizinische Rehabilitation. Voraussetzung ist dabei, dass eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abgewendet, beseitigt, gemindert oder ausgeglichen wird.
Es reicht auch aus, wenn die Verschlimmerung der Situation durch die Reha verhütet wird oder die Folgen gemildert werden. Diese Voraussetzungen können auch bei unstreitigem Vorliegen einer demenziellen Erkrankung vorliegen, entschied das LSG Stuttgart.
Die Krankenkasse der Betroffenen hatte zuvor auf Basis der Stellungnahme des von ihr eingeschalteten Medizinischen Dienstes eine Finanzierung der Reha abgelehnt. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) befand, die Frau sei zu einer Reha-Maßnahme gar nicht fähig und es gebe daher auch keine positive Prognose. Auf das konkrete Krankheitsbild und die von den Ärzten der Betroffenen, die den Reha-Antrag begründet hatten, genannten Ziele ging der MDK nicht ein.
Dieses Gutachten sei viel zu pauschal und die Ablehnung daher rechtswidrig gewesen, urteilte das LSG. Die individuellen Verhältnisse, Art und Schwere der Erkrankung und die für die Versicherte möglichen Behandlungsziele seien nicht ausreichend geprüft und gewürdigt worden. "Der Anspruch auf Rehabilitation setzt Behandlungsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose voraus", erklärten die Stuttgarter Richter. "Alle drei Voraussetzungen haben vorgelegen."
Dass diese Einschätzungen richtig waren, habe sich nachträglich durch den Entlassungsbericht des Therapiezentrums bestätigt. Danach sei die Frau, so das LSG, »im Kontakt mit anderen Familien kommunikativer und vertrauter geworden«. Sie sei schon nach kurzer Zeit erfolgreich in das Therapieprogramm integriert worden. Auch ihre Motorik und Ausdauer habe sich verbessert, sodass sie zuletzt wieder über 3.000 m mit einem Rollator gehen konnte.
Das LSG verurteilte damit eine Krankenkasse dazu, der Betroffenen die von ihr vorausgezahlten Kosten in Höhe von rund 5.600,– € für die vierwöchige Reha-Maßnahme in einem Alzheimer-Therapiezentrum in Begleitung des Ehemannes zu erstatten.
Das Urteil und der Erfolg, den die Reha in diesem Fall hatte, sollten Alzheimer-Kranke und deren Angehörige ermutigen, entsprechende Maßnahmen bei ihrer Krankenkasse zu beantragen. Dies gilt insbesondere in frühen Stadien der Erkrankung.
