Krankenkasse muss für stationäre Behandlung zahlen

Krankenkasse muss für stationäre Behandlung zahlen

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Wenn sich Krankenkasse und Krankenversicherung um die Angemessenheit einer Behandlung und die Übernahme der Kosten streiten, hat das für Versicherte zwar direkt keine Folgen. Denn egal wie der Streit entschieden wird: Der betroffene Versicherte selbst wird nicht zur Kasse gebeten. Indirekt geht es bei solchen Streitigkeiten aber oft um die Rechte aller Versicherten.

So war es auch in einem Streitfall, über den das Sozialgericht Detmold am 21.12.2018 entschied. Hier ging es darum, dass das Krankenhaus entschieden hatte, eine Operation stationär durchzuführen, was natürlich die teurere Variante ist. Die Krankenkasse meinte dagegen, eine billigere ambulante Operation hätte es auch getan. Die Kasse wollte daher nicht für die Kosten aufkommen.

Zu Unrecht, wie das Sozialgericht Detmold befand: Bei einer ambulant durchgeführten Operation könne im Vergleich mit einem während eines Krankenhausaufenthalts durchgeführten Eingriff ein deutlich erhöhtes Risiko für den Patienten bestehen (Az. S 24 KR 1031/17).

Anlass für den Rechtsstreit waren Verwachsungen im Unterbauch einer gesetzlich Versicherten, die eine Operation erforderten. Eine solche Operation kann grundsätzlich auch ambulant durchgeführt werden. Hierzu gibt es in § 115b SGB V die Regelung "Ambulantes Operieren im Krankenhaus". Ferner gibt es hierzu einen Katalog der ambulant durchführbaren Operationen (AOP-Katalog), der vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen zu vereinbaren ist.

Weil die Operation, der sich die betroffene Versicherte unterziehen musste, in diesem Katalog aufgeführt ist, weigerte sich die Krankenkasse aufgrund einer Empfehlung des Medizinischen Diensts, die vom Krankenhaus für eine stationäre Durchführung dieser Operation berechneten knapp 2.000,– € zu begleichen.

Diese Weigerung erfolgte laut Sozialgericht Detmold befand (Az. S 24 KR 1031/17) zu Unrecht, denn die Versicherte wog zum Zeitpunkt der Operation nur 45 kg bei einer Körpergröße von 1,64 m. Das entspricht einem Body-Mass-Index (BMI) von 16,7. 

Der vom Krankenhaus bestellte Sachverständige führte hierzu aus, dass nach den einschlägigen Kriterien der Weltgesundheitsorganisation bereits ab einem BMI von weniger als 17,5 von einem ausgeprägten Untergewicht gesprochen wird. Er stufte die Betroffene daher als Risikofall ein.

Wegen des erheblichen Untergewichts der Versicherten habe sich ein nicht zu unterschätzendes Komplikationsrisiko ergeben, dem nur durch eine stationäre Planung und Durchführung der Operation begegnet werden konnte. 

Das Urteil ist nicht rechtskräftig. Die Krankenkasse hat beim Landessozialgericht NRW Berufung eingelegt, die dort unter dem Aktenzeichen L 10 KR 106/19 geführt wird.

(MS)

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