Fettschürze: Bei verspäteter Antragsbearbeitung muss die Krankenkasse für die privaten Behandlungskosten aufkommen

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Mit Dicken macht man gerne Späße. Dicke haben Atemnot, dichtete Marius Müller-Westernhagen in einem Lied, dessen Humor Übergewichtigen (und nicht nur diesen) möglicherweise als grenzwertig erscheint – und den allgegenwärtigen Druck zur Gewichtsreduktion erhöht.

Doch die Probleme von übergewichtigen Menschen sind nicht allein durch Abnehmen behoben, denn nach dem Abnehmen bleiben oft Fettschürzen. Diese sind nicht besonders schön, können zu schlimmen Entzündungen führen und sorgen zudem immer wieder zu langwierigen Entscheidungsprozessen bei den Krankenkassen, denn ob diese auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung entfernt werden können, ist durchaus strittig.

Weil die Krankenkassen für ihre Entscheidung mitunter lange brauchen, greift hier unter Umständen die sogenannte Genehmigungsfiktion (geregelt in § 13 Abs. 3a SGB V).

Danach hat die Kasse über einen Antrag auf Leistungen zügig nach Antragseingang zu entscheiden. Zügig bedeutet spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen, nachdem der Antrag eingegangen ist. Wenn eine gutachtliche Stellungnahme vom Medizinischen Dienst erforderlich ist, hat die Krankenkasse fünf Wochen Zeit. Hält die Krankenkasse diese Fristen nicht ein, muss sie dies dem Versicherten mitteilen (schriftlich unter Darlegung der Gründe).

Bleibt eine Mitteilung eines triftigen Grundes aus, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Über einen solchen Fall entschied das Bundessozialgericht (BSG). Das BSG rechnete der Krankenkasse zunächst detailliert datumsgenau vor, dass die gesetzlich festgelegten Fristen für die Antragsbearbeitung und -bescheidung nicht eingehalten wurden.

Den Beginn der im entschiedenen Fall (wegen der Einschaltung des Medizinischen Diensts) geltenden Fünf-Wochen-Frist datiert das Gericht auf den Tag, nach dem der Antrag der Versicherten bei der Krankenversicherung eingegangen war. Gerade wenn unsicher ist, ob eine Krankenkasse einen Leistungsantrag bewilligt, sollten Anträge an die Krankenkasse per Einwurfeinschreiben abgesandt werden.

In diesem Fall kann das Eingangsdatum belegt werden. Die Frist endete am 2.1.2015. Die Kasse hätte der Betroffenen vor Fristablauf hinreichende Gründe für die Verzögerung und eine neue taggenaue Prognose mitteilen können, wann die Entscheidung spätestens erfolgen würde. Doch dies geschah nicht. Der ablehnende Bescheid der Krankenkasse ging erst am 13.1.2015 bei der Versicherten ein.

Damit trat die Genehmigungsfiktion ein – so das BSG. Da die Behandlung nun – wie der Krankenschwester bekannt war – als genehmigt galt, beantragte sie konkret nochmals, dass die Krankenkasse die Operation als Naturalleistung übernehmen sollte, also mit einer Abrechnung als Kassenleistung. Als auch das abgelehnt wurde, kümmerte sich die Krankenschwester darum, dass die Operation auf Privatrechnung durchgeführt wurde.

Genau dazu war sie – so das BSG – berechtigt. Soweit hatte die Kasse das Urteil möglicherweise erwartet. Sie hatte die Karte letztlich wohl auf die schließlich durchgeführte Auslands-OP gesetzt. Die Krankenschwester hatte die Operation nämlich als Privatleistung in der Türkei ausführen lassen, wohl auch, weil die Leistung dort (bei recht gutem Standard) preiswerter zu haben war. Die Kosten beliefen sich auf 4.200,– €.

Die Kostenübernahme wurde auch mit dem Argument abgelehnt, es sei eine nicht genehmigte Auslands-OP durchgeführt worden. Auch dies wies das BSG zurück. Es komme in solchen Fällen nur darauf an, dass die schließlich durchgeführte OP der ursprünglich bei der Kasse beantragten Leistung medizinisch entspreche.

Originalton BSG: "Erzwingt die rechtswidrige Leistungsablehnung der Krankenkasse eine privatärztliche Selbstverschaffung des Versicherten außerhalb des Leistungssystems der GKV, ist kein Grund ersichtlich, diese auf Leistungserbringer im Inland oder zumindest innerhalb des Anwendungsgebiets des koordinierenden Sozialrechts nach der Verordnung (EG) 883/2004 ... zu beschränken".

Ergo wurde die Kasse verurteilt der Betroffenen die OP-Kosten zu erstatten (Az. B 1 KR 1/18 R).

Am Rande: Dadurch hat die gesetzliche Krankenversicherung auch noch Geld gespart, denn in Deutschland wäre die OP teurer gewesen. Doch was ist mit der Grundfrage: Müssen die Krankenkassen jenseits der Genehmigungsfiktion überhaupt für die Entfernung von Fettschürzen aufkommen?

Das BSG-Urteil vom September 2018 lässt diese Frage offen. Das Gericht erklärte lediglich, "die begehrte Hautstraffungsoperation liegt nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV".

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