Pflegefall: Pflegegrade und Leistungen

Je älter die Bevölkerung, desto höher wird die Zahl von Menschen, die auf Pflege angewiesen sind. Denn ein höheres Lebensalter geht vielfach mit Krankheit und Gebrechlichkeit einher.

 

Aber auch durch einen Unfall oder eine Krankheit kann aus heiterem Himmel ein akuter Pflegefall entstehen und die Situation eintreten, dass man auf fremde Hilfe angewiesen ist, weil man den Alltag allein nicht mehr bewältigen kann.

 

Ob im Pflegeheim oder bei der Pflege im eigenen Zuhause: Die gesetzliche Pflegeversicherung deckt oft nur einen Teil der Pflegekosten ab. Die Differenz zu den Leistungen der Pflegeversicherung muss der Pflegebedürftige aus eigener Tasche bezahlen. Das kann schnell das Einkommen übersteigen und die Ersparnisse aufbrauchen.

 

Und für den Pflegenden ist die Pflege eines Menschen nicht nur mit einem hohen persönlichen Einsatz, sondern unter Umständen auch mit finanziellen Einbußen verbunden, die durch die Pflegeversicherung nur bedingt ausgeglichen werden.

 

Umso wichtiger ist es, sich rechtzeitig mit dem Thema Pflege zu beschäftigen – denn bei einem plötzlichen Pflegefall muss man wichtige Entscheidungen treffen, um alle Möglichkeiten auszuschöpfen, schnelle Hilfe und finanzielle Unterstützung zu erhalten. Leider ist es nicht einfach, sich im Dickicht der verschiedenen Ansprüche und Hilfearten und in der verwirrenden Zuständigkeit der verschiedenen Behördenapparate und Institutionen zurechtzufinden. Und selbst das Thema Steuern spielt bei der Pflege eine Rolle!

 

Wir haben auf dieser und den folgenden Seiten wichtige Informationen zusammengefasst, um sowohl Pflegebedürftigen als auch pflegenden Angehörigen bei den täglichen Herausforderungen unter anderem mit der Pflegeversicherung, der Krankenkasse und dem Sozialamt zu helfen.

Früher gab es die sogenannten »Pflegestufen«, mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) wurde das heute gültige System mit fünf Pflegegraden eingeführt. Einen Pflegegrad erhält heute, wer pflegebedürftig ist – und zwar unabhängig davon, ob die Pflegebedürftigkeit aus einer körperlichen, psychischen oder kognitiven Beeinträchtigung resultiert. Die Einbeziehung von kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen in die Beurteilung (wie zum Beispiel Demenz) gibt es erst seit dem PSG II, also seit 2017. Davor gab es Leistungen aus der Pflegeversicherung nur für Menschen körperlichen Beeinträchtigungen.

 

Die Einstufung bildet den Grad der Selbständigkeit der pflegebedürftigen Menschen ab:

 

• Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit,
• Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit,
• Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit,
• Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit,
• Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

 

Wie wird der Pflegegrad festgestellt?

Sobald der gesetzlichen Pflegekasse der Antrag auf Pflegeleistungen vorliegt, beauftragt sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung der zu pflegenden Person. Bei privat Versicherten übernimmt die MEDICPROOF GmbH die Begutachtung.

 

Zentrale Aufgabe des Medizinischen Dienstes bzw. von MEDICPROOF ist die Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Der Gutachter hat durch eine Untersuchung der antragstellenden Person die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten und die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln. Grundlagen der Begutachtung sind die »Richtlinien des GKV-Spitzenverbands zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit«.

 

Vorbereitung für die Begutachtung durch den MDK bzw. MEDICPROOF

Die Begutachtung hat grundlegende Bedeutung für den Pflegegrad und damit für die Leistungen der Pflegeversicherung. Deshalb ist es wichtig, die Grundzüge des Verfahrens zu kennen.

 

Bereitet euch also auf die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung bzw. der MEDICPROOF GmbH gut vor – das gilt vor allem für den Pflegebedürftigen! Er muss am Besuchstag einen authentischen Eindruck des Pflegealltags vermitteln.

 

Leistungen der Pflegeversicherung erhält, wer pflegebedürftig ist. Das sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb Hilfe von anderen brauchen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können.

 

Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der gesetzlich festgelegten Schwere bestehen.

 

Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten sind die in den folgenden Bereichen (den sogenannten »Modulen«) begründeten Kriterien:

 

• Modul 1: Mobilität,
• Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten,
• Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen,
• Modul 4: Selbstversorgung,
• Modul 5: Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen,
• Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

 

Je nach Grad der Selbstständigkeit werden vom Gutachter Punkte vergeben. Dabei gilt: Je höher der Grad der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten, desto niedriger ist die Punktvergabe.

 

Beispiel: Treppensteigen (Modul 1)

 

Vom Gutachter wird geprüft, ob die Person Treppen zwischen zwei Etagen überwinden kann.

 

• Selbstständig bedeutet: Die Person kann ohne Hilfe durch andere Personen in aufrechter Position eine Treppe steigen.
• Überwiegend selbstständig: Die Person kann eine Treppe alleine steigen, benötigt aber Begleitung wegen eines Sturzrisikos.
• Überwiegend unselbstständig: Treppensteigen ist nur mit Stützen oder Festhalten der Person möglich.
• Unselbstständig: Person muss getragen oder mit Hilfsmitteln transportiert werden, keine Eigenbeteiligung.

 

Für die abschließende Bewertung und Beurteilung werden die Module unterschiedlich gewichtet. Hintergrund ist, dass sich Einschränkungen in manchen Bereichen mehr auf die Pflegebedürftigkeit auswirken als andere. Deshalb erhalten diese Bereiche im Gesamtergebnis mehr Gewicht.

 

Die (gewichteten) Punkte aller Module werden zusammengezählt. Anhand des Gesamtpunktwerts wird das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt und der Pflegebedürftige in einen der Pflegegrade eingeordnet.

 

Im nächsten Schritt entscheidet dann die Pflegekasse auf der Grundlage des Gutachtens über den Antrag auf Pflegeleistungen. Im Regelfall wird sie in ihrem Bescheid den Empfehlungen des Gutachters folgen. Ob und in welcher Höhe ein Pflegegrad zuerkannt wird, muss sie dem Betroffenen schriftlich mitteilen.

 

Übersicht: In sieben Schritten zur Pflegeeinstufung

Schritt 1: Leistungen der Pflegeversicherung beantragen (ggf. auch telefonisch).

 

Schritt 2: Antragsformular der Pflegekasse ausfüllen und abschicken.

 

Schritt 3: Vorbereitung auf die Begutachtung (Dokumentation des Pflege-Alltags).

 

Schritt 4: Terminabsprache für die Pflegebegutachtung.

 

Schritt 5: Besuch des Gutachters – kommt dieser nicht innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung, müssen drei unabhängige Gutachter zur Auswahl benannt werden.

 

Schritt 6: Ausfertigung des Gutachtens durch den Medizinischen Dienst bzw. MEDICPROOF GmbH.

 

Schritt 7: Zusendung des Bescheides und ggf. des Gutachtens. Dies muss spätestens 25 Arbeitstage nach der Antragstellung erfolgen.

Die gesetzliche Pflegeversicherung erbringt Geldleistungen und Sachleistungen, mit denen körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung finanziert werden. Sie will mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Familie bzw. von Angehörigen unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können.

 

Grundsätzlich kann bei den Leistungen unterschieden werden zwischen den solchen bei häuslicher Pflege und bei stationärer Pflege.

 

Leistungen bei häuslicher Pflege

Bei häuslicher Pflege kann der Pflegebedürftige alternativ Pflegesachleistung oder Pflegegeld für eine selbst beschaffte Pflegehilfe in Anspruch nehmen.

 

• Von Pflegesachleistung spricht man, wenn der Pflegebedürftige zu Hause durch einen ambulanten Pflegedienst gepflegt wird.
• Pflegegeld wird gezahlt, wenn ehrenamtliche Pflegepersonen (insbesondere Familie / Angehörige) die Pflege übernehmen.
• Auch eine Kombination beider Leistungsarten ist möglich.

 

Bei Verhinderung der selbst beschafften Pflegeperson kann der Pflegebedürftige die Kosten einer notwendigen Verhinderungspflege beanspruchen. Bei Bedarf hat er Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden beitragen oder ihm ein selbstständigeres Leben ermöglichen.

 

Außerdem können die Pflegekassen finanzielle Zuschüsse für eine pflegegerechte Verbesserung des individuellen Wohnumfelds des Pflegebedürftigen gewähren.

 

Leistungen bei stationärer Pflege

Als Formen stationärer Pflege kommen Tagespflege oder Nachtpflege, die Kurzzeitpflege und die vollstationäre Pflege in Betracht. Die Tages- oder Nachtpflege wird ein- bis mehrmals pro Woche in einer Pflegeeinrichtung durch professionelles Personal angeboten.

 

Wenn der Pflegebedürftige nur für eine kurze Zeit auf vollstationäre Pflege angewiesen ist, gibt es die Möglichkeit der Kurzzeitpflege.

 

Anspruch auf vollstationäre Pflege haben Pflegebedürftige, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falls nicht in Betracht kommt.

 

Leistungen bei Pflegegrad 1

Die Beeinträchtigungen von Personen im Pflegegrad 1 sind gering und liegen vorrangig im körperlichen Bereich. Sie erfordern Teilhilfen bei der Selbstversorgung, beim Verlassen der Wohnung und bei der Haushaltsführung. Daneben sind beratende und bildungsbezogene Unterstützungsangebote von Bedeutung. Insgesamt stehen Hilfen im Vordergrund, die den Verbleib in der häuslichen Umgebung sicherstellen, ohne dass bereits voller Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung angezeigt ist.

 

Im Pflegegrad 1 besteht insbesondere Anspruch auf:

 

• Pflegeberatung,
• zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen,
• Versorgung mit Pflegehilfsmitteln,
• finanzielle Unterstützung für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfelds.

 

Zudem gibt es den Entlastungsbetrag und einen Zuschuss, wenn bei Pflegegrads 1 eine vollstationäre Pflege gewählt wird.

 

Pflegeleistungen: Übersicht/ Tabelle

Alle anerkannt Pflegebedürftigen (ab Pflegegrad 1) haben Ansprüche auf Leistungen ihrer Pflegekassen (Stand: 2024):

Wenn kein Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung besteht bzw. wenn diese nicht ausreichen, um die Kosten zu bezahlen, kann ergänzend Anspruch bestehen auf »Hilfe zur Pflege« des Sozialamts.

 

Die »Hilfe zur Pflege« ist also gegenüber der Pflegeversicherung nachrangig: Nur wer keine oder keine ausreichenden Leistungen der Versicherung erhält, kann sie verlangen.

In der Praxis hat die ergänzende Hilfe des Sozialamts wegen der begrenzten Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung mittlerweile große Bedeutung.

 

Auch Hilfe zur Pflege erhält nur, wer pflegebedürftig ist. Der Begriff der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XII (dort ist die Sozialhilfe geregelt) ist dabei weitgehend, aber nicht vollständig identisch mit der Definition der sozialen Pflegeversicherung. So setzt die Sozialhilfe im Gegensatz zur Pflegeversicherung zum Beispiel nicht voraus, dass die Pflegebedürftigkeit auf Dauer bzw. voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen muss. Im Rahmen der Hilfe des Sozialamts gibt es also auch dann Unterstützung, wenn voraussichtlich für weniger als sechs Monate eine Pflegebedürftigkeit vorliegt.

 

Die Einteilung der Pflegegrade in der Hilfe zur Pflege entspricht der in der sozialen Pflegeversicherung: Die pflegebedürftigen Personen werden entsprechend den im Begutachtungsverfahren ermittelten Gesamtpunkten in einen der Pflegegrade eingeordnet, die denen in der gesetzlichen Pflegeversicherung entsprechen. Auch das Beurteilungsverfahren richtet sich nach dem Begutachtungsverfahren in der sozialen Pflegeversicherung.

 

Die Leistungen der Sozialhilfe entsprechen weitgehend den Leistungsarten der Pflegeversicherung. Für die Pflegegrade 2 bis 5 gewährt das Sozialamt:

 

• häusliche Pflege in Form von Pflegegeld, häuslicher Pflegehilfe, Verhinderungspflege, Pflegehilfsmittel, Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfelds und andere Leistungen,
• teilstationäre Pflege,
• Kurzzeitpflege,
• vollstationäre Pflege und
• einen Entlastungsbetrag.

 

Aufgrund der nur geringen Ausprägung von Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten umfasst die Hilfe zur Pflege für Pflegebedürftige des Pflegegrads 1 nur:

 

• Pflegehilfsmittel,
• Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfelds und
• einen Entlastungsbetrag.