Auch sehr teure Methode muss GKV finanzieren

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Stellen Sie sich vor, Ihr Kind leidet ständig unter lebensbedrohlichen Erstickungsanfällen – und nur in den USA wird eine neuartige Erfolg versprechende Behandlungsmethode angewandt. Über einen solchen Fall wurde vor dem Sozialgericht Bremen verhandelt. Das Gericht verurteilte die betroffene Krankenkasse zur Kostenübernahme (Az. S 8 KR 263/17).

Verhandelt wurde über die Klage eines in Bremen lebenden Jugendlichen, der an einer seltenen Erkrankung litt ("Bronchitis fibroplastica"), die mit lebensbedrohlichen Erstickungsanfällen verbunden ist. Eine Erfolg versprechende Behandlung war in Deutschland nicht in Sicht (was im Verfahren unstrittig war). Hoffnung versprach dagegen ein sehr teures Behandlungsverfahren, das in den USA verfügbar war.

Daraufhin ließ der Kläger im Herbst 2017 die Behandlung in den USA durchführen. Seither sind nach seinen Angaben keine Erstickungsanfälle mehr aufgetreten. Alle mit dem Verfahren befassten Ärzte – auch jene, die die Krankenkasse befragt hat – hatten die Notwendigkeit der Behandlung bejaht. Die Krankenkasse hatte sich jedoch auf die Position zurückgezogen, dass zu der neuen Behandlungsmethode noch keine Studien vorlägen. Zudem sei die Kostenabrechnung des Krankenhauses in den USA nicht nur sehr hoch, sondern auch wenig transparent.

Aber auf all das kommt es nach Ansicht des SG Bremen nicht an. Wenn ein Behandlungsanspruch bestehe, kenne das Krankenversicherungsrecht "keine Beschränkung wegen hoher Kosten". Wenn es für eine lebensbedrohliche Erkrankung keine andere Behandlungsmöglichkeit mehr gebe, müsse eine Krankenkasse auch eine Behandlung im Ausland bezahlen – egal wie teuer.

Dabei stützte sich das SG auf den sogenannten Nikolausbeschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6.12.2005 (Az. 1 BvR 347/98). Die Verfassungsrichter hatten damals in einem annähernd vergleichbaren Fall geurteilt, dass es nicht gerechtfertigt sei, einen Versicherten "von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht".

Das Urteil des Sozialgerichts ist noch nicht rechtskräftig. Die Krankenkasse hat Berufung zum Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (Az. L 16 KR 533/18) erhoben.

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