[VornameName]	Telefon: [Telefonnummer]	
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[PlzOrt]		

Finanzamt [Finanzamt]
[FinanzamtStrasse]

[FinanzamtPlz] [FinanzamtOrt]

[Ort], den [Datum]

Antrag auf Änderung wegen Vorbehalt der Nachprüfung
Steuernummer: [Steuernummer], Veranlagungsjahr [Jahr]
Steuer-Identifikationsnummer: [Identifikationsnummer]

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit stelle ich den Antrag den oben genannten [TextBescheid]bescheid, der unter dem Vorbehalt der Nachprüfung gemäß § 164 Abs. 1 AO steht, in folgenden Punkten zu ändern:

[ERGANGENE URTEILE, ...]

Mit freundlichen Grüßen

[VornameName]